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探讨超声科微波消融治疗甲状腺良性结节的临床疗效
发布时间:2019-05-18

摘要

  目的:探讨甲状腺良性结节微波消融治疗的临床疗效,危险部位结节的消融策略及并发症的防范处理。

  方法:回顾性分析兰州大学第一医院2016年1月-2017年1月超声科微波消融治疗的63例甲状腺良性结节及随机抽取头颈外科收治的68例甲状腺良性结节外科传统手术病人相关资料,记录病人结节的数目、大小、位置、计算结节的体积大小,分析数据进行对比研究。微波消融病人术前均有病理结果证实为良性,外科手术病人术后病理结果证实为良性。通过对患者术后1月、3月、6月、12月、18月定期随访,明确以下内容:

  1.观察消融前与消融后1、3、6、12、18个月甲状腺结节体积及体积缩小率随时间的动态变化趋势。2.比较消融术前后甲状腺功能改变,比较消融术和外科手术后两组患者甲状腺功能的改变。3.对比分析消融术和传统外科手术后两组患者术后并发症发生率、手术时间、住院天数、术后颈部疤痕的大小、出血量的差异。

  4.分析危险部位结节的消融策略及并发症的防范处理。结果:1.消融组术后行超声造影未见造影剂灌注。CDFI:未见明显彩色血流信号。消融术前、术后1、3、6、12、18个月甲状腺结节的平均体积分别为2.43ml、1.92ml、1.33ml、0.61ml、0.48ml、0.38ml,消融术后甲状腺结节的体积随随访时间的变化呈逐渐缩小的趋势,缩小率分别为20.98%、45.37%、75.12%、80.10%和84.30%,3枚结节(3/66,4.55%)在随访6-18个月内消失。

  2.消融后游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺素与消融前均在正常范围内,消融组游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素均高于手术组,促甲状腺素低于手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。

  3.两组并发症发生率(血肿、感染、声音嘶哑、甲状旁腺损伤)差异无统计学意义(P>0.05);消融组甲减发生率为0.00%(0/63),手术组为10.29%(7/68),消融组甲减的发生率低于手术组(χ2=4.967,P=0.026),消融组总的并发症发生率低于手术组,差异有统计学意义(χ2=5.5941,P=0.018)。两组平均住院间、手术时间、出血量比较,消融组明显少于手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。消融组术后几乎不留疤痕,手术组术后均留5~7cm横型疤痕,差异有统计学意义(P<0.05)。

  结论:

  1.消融组术后随访期间甲状腺结节体积明显渐次缩小,有3枚结节在术后随访期间完全消失。手术组术后结节均完全消失。微波消融术与手术切除甲状腺结节均可以有效消除甲状腺良性结节,但微波消融术手术疗效需要长期观察。

  2.微波消融治疗甲状腺结节术后甲状腺的功能与术前没有显着的差异,微波消融在有效治疗甲状腺结节的同时也保留了甲状腺的功能。外科手术切除治疗甲状腺功能伤害较大。

  3.微波消融治疗甲状腺良性结节之前,对结节部位进行良好的术前危险评估,消融过程中使用液体隔离带法和杠杆撬离法以及危险部位注射聚桂醇辅助消融等方法都可以有效的减低并发症的出现几率。

  4.超声引导下经皮微波消融治疗甲状腺良性结节,具有精准、美观、并发症少、创伤小、住院时间短、可重复操作等优点,效果良好,可广泛应用于临床当中,但其远期疗效有待进一步随访观察。

  关键词:甲状腺良性结节;微创治疗;微波消融

微波消融

Abstract

  Objective: To explore the clinical efficacy of microwave ablation of benign thyroidnodules, ablation strategies of dangerous sites and the prevention and treatment ofcomplications.

  Methods: By retrospectively analyzing the related information about 63 patients withthyroid benign nodules, who were treated by ultrasonic intervention succormicrowave ablation and 68 patients treated of benign thyroid nodules traditionalsurgical operation in January 2016 - January 2017 in the first hospital of Lanzhouuniversity, the patient nodule number, size, location, calculated the volume of nodule size were recorded and the data were analyzed. All the patients withmicrowave ablation has the pathological results before surgery, proved to be benign,and those of the patients after surgery proved to be benign too. After 1 month, 3months, 6 months, 12 months and 18 months of regular follow-up, the followingcontents were clarified:

  1. To observe the dynamic change trend of thyroid nodule volume and volumereduction rate with time before and after ablation at 1, 3, 6, 12, and 18 months.

  2. To compare changes of thyroid function before and after ablation, and thyroidfunction changes were compared between the two groups after ablation and surgery.

  3. To compare and analyze the differences in postoperative complications,operative time, length of stay, size of neck scars and blood loss between the twgroups.

  4. To analyze the ablation strategy of the dangerous nodules and the preventionand treatment of complications.

  Results:1. No contrast agent perfusion was observed after cues' in the ablation group.CDFI: no obvious bleeding signal. The average volumes of thyroid nodule were 2.43ml and 1.92 ml, 1.33 ml and 0.61 ml, 0.48 ml and 0.38 ml before and after 1, 3, 6, 12,18 months of ablation surgery. After ablation the volume of thyroid nodule wasdiminishing along with the change of follow-up time, shrink rate were 20.98%45.37% 75.12%, 80.10% and 84.30%, three nodules, (3/66,4.55%) were melted awayin the follow-up of 6 to 18 months.

  2. After and before ablation, free triiodothyroiine, free thyrotropin andthyrot ropin we re all within the no rmal range. In the ablation group, freetriiodothyroiine and free thyroidine were all higher than those in the surgery group,and thyroidine was lower than those in the surgery group, which has statisticallysignificant differences (P<0.05)。

  3. There was no statistically significant difference in the incidence ofcomplications (hematoma, infection, hoarseness, parathyroid damage) between thtwo groups (P>0.05)。 The incidence of hypothyroidism in the ablation group was 0%(0/63), 10.29% in the surgery group (7/68), the incidence of hypothyroidism in theablation group was lower than that in the surgery group( χ2 = 4.967,P = 0.026) , andthe total incidence of complications in the ablation group was lower than that in thesurgery group, which has statistically significant difference (χ2 = 5.5941, P = 0.018)。The mean length of hospital staying between the two groups was statisticallysignificant (P<0.05), and the ablation group was significantly lower than the surgerygroup. Almost no scars were left in the ablation group, and 5-7cm horizontal scarswere left in the surgery group, which has statistically significant differences (P<0.05)。Conclusion: Comparison of hospitalization time, postoperative scar, operation timeand bleeding volume.

  1. During the postoperative follow-up of the ablation group, the thyroid noduleswere significantly reduced gradually, with 3 nodules completely disappeared duringthe postoperative follow-up. All the nodules disappeared after operation in surgerygroup. Microwave ablation and surgical resection of thyroid nodules can effectivelyeliminate thyroid benign nodules, but the efficacy of microwave ablation surgeryneeds long-term observation.

  2. There is no significant difference in thyroid function after microwave ablationfor thyroid nodules compared with that before surgery. While microwave ablation iseffective in treating thyroid nodules, it also retains thyroid's function. Surgicalresection for thyroid's function is more harmful.

  3. During the treatment of benign thyroid nodules with microwave ablation, thepreoperative risk assessment of nodules was performed well, and the use of liquiddissociation zone and lever dissociation as well as the injection of lauromacrogol atthe dangerous site could effectively reduce the occurrence of complications.

  4. The treatment of benign thyroid nodules by percutaneous microwave ablation underthe guidance of ultrasound has advantages of accuracy, aesthetics, less complications,less trauma, short hospitalization time and repeatable operation, which is effective andcan be popularized in clinical practice, but its long-term efficacy remains to be furtherfollowed up for observation.

  Keywords: benign thyroid nodules; minimally invasive treatment; microwave ablation

目录

  第一章 绪论

  1.1 甲状腺结节的研究现状

  甲状腺结节(Thyroid Nodule,TN)是临床常见疾病,也是最常见的一种甲状腺疾病。甲状腺结节是指在一定因素的刺激下,甲状腺细胞在局部异常生长所形成的结节状病变。结节可位于甲状腺实质内或突出甲状腺外,具有空间占位效应。甲状腺结节可单发或多发,多发结节的发病率较单发结节高,但单发结节癌变率较高。甲状腺结节通过触诊检出率约为 4%,高频超声检出率高达 20%~76%[1].在体检过程中,若仅触及结节但没有影像学结果的支持,它不能被诊断为甲状腺结节;如果不能在体检中发现,而是在超声检查中发现,它被称为“甲状腺意外结节”.在目前诊断出的甲状腺结节病例中,甲状腺意外结节占的比例较高,约占 67%.甲状腺结节通常临床症状不明显,对患者生活影响较小,此类患者需要定期的随访,观察结节变化,不需要进行特殊治疗;对于一些临床症状明显,结节压迫局部组织并且出现癌变倾向的甲状腺结节,要尽快采取治疗,避免病情拖延威胁病人的身体健康。有研究数据表明,针吸细胞学检查中为良性的甲状腺结节,手术切除后病理检查为恶性的比例约为 6%[2],并且随着人们生活方式的改变,肿瘤的发病率也明显的提高,这一数据也在不断上升中。随着人们生活水平的提高,对健康的追求,对甲状腺疾病的重视程度不断增加,医学界一直在不断寻找治疗甲状腺结节的更好的治疗方法。

  1.1.1 甲状腺结节的流行病学调查

  1.1.1.1 性别因素

  女性甲状腺结节发病率约为 20.6%~72.0%,男性甲状腺结节发病率约为7.9%~19.5%,女性明显高于男性[3].在中国医科大学碘致甲状腺疾病研究组的研究中,对缺碘、足量碘、过量碘三个不同碘摄取量的地区中关于甲状腺疾病的数据进行整合分析后得出,不同碘摄取量地区中女性的甲状腺疾病发病几率均高于男性。此外,虽然男性甲状腺结节的发病率低于女性,但男性甲状腺结节更可能恶性,其原因尚不明确。

  1.1.1.2 年龄因素

  在碘摄取量不足或过量的地区,甲状腺结节患病率较高,在年龄为 20~79岁的群体中,超声检测检出甲状腺结节的患病率为 20.0%,而其中不同年龄层患者患病率随年龄增大而增加。儿童甲状腺结节的发病率较低,约为 1.0%~1.5%[4],然而,与成人甲状腺结节相比,儿童甲状腺结节的恶性程度更高,居儿童继发性恶性肿瘤的首位[5].许多研究中都有明确的数据表明,随着年龄的不断增长,甲状腺结节的患病率也不断增长,但值得注意的是,这一研究结果仅表明多发结节的发病规律,单发甲状腺结节的发病率在年龄区别上无显着差异。

  1.1.1.3 遗传因素

  大量研究表明,肿瘤的发病机制与抑癌基因的失活、抑癌基因的突变或某些癌基因的激活有关。如果家族疾病史中患有甲状腺疾病比例较高,家族成员应该注重甲状腺功能的检查,密切观察是否有异常。目前,有研究明确了一些基因在甲状腺结节以及甲状腺肿瘤的发病过程中起到一定的作用,如促甲状腺激素受体、gsp、ras、ret、met 等[6].

  1.1.1.4 碘摄入量

  人体碘摄入量对甲状腺功能以及甲状腺疾病都存在非常重要的影响。中国医科大学碘致甲状腺疾病研究组对尿碘中位数不同的三个碘摄取量不同地区人群的研究发现,随着碘摄取量的增加,不同碘摄取量地区的甲状腺多发结节发病率上升。有国外的研究数据表明,随着尿碘中位数的增加,老年人超声检查出甲状腺结节的发病率降低[7].过量的碘摄取,会导致甲状腺结节发病率升高。随着加碘食盐的食用,碘的过量摄入,这也是甲状腺疾病发病率逐年攀升的原因之一。此外,轻度缺碘对人体内硒元素会产生影响,血清内硒元素的含量与甲状腺体积呈现负相关,因此血清硒的含量不足会增加甲状腺结节的发病率[8]

  1.1.1.5 放射性接触史

  长期接触射线是人体产生癌症及其他疾病的重要危险因素之一[9].目前,患病群体中接触射线的最常见源头是诊断性的医疗照射,如 X 线、CT、PET-CT检查等,其中 CT 是最常见也是最重要的因素。有研究数据表明,使用 CT 检查会增加癌症的患病率,这一数据在稳定的小幅度增加[10].随着医学技术的不断发展,会有更多新的诊断方法出现,避免对人体产生不良影响,并且,我们可以过控制诊断性医疗照射的剂量来降低对人体的伤害。

  1.1.1.6 其他

  甲状腺结节的发病与许多因素都有关系。烟草中的硫氰酸盐是氰化物的降解产物,与碘可以产生竞争性抑制,抑制人体内碘的吸收和有机化,从而导致人体内碘的缺乏,从而使得甲状腺结节的患病率增加。饮酒会抑制甲状腺结节的发病,其原因可能是因为乙醇对甲状腺细胞的增殖产生抑制作用或使甲状腺激素对促甲状腺激素的敏感性提高[11].体重指数(Body Mass Index,BMI)与甲状腺结节的发病也存在相关性,BMI 指数越高,甲状腺结节的发病率越高

  1.1.2 甲状腺结节的诊断方法

  1.1.2.1 血清学检查

  血清学检查可以通过观察甲状腺相关激素的变化直观的反映甲状腺功能,是评估甲状腺结节的实验室指标。血清中的促甲状腺激素(Thyroid StimulatingHormone,TSH)、血清降钙素、血清甲状腺球蛋白等活性蛋白物质对甲状腺结节的良恶性判断以及癌症分型都有重要的提示意义,其中 TSH 最为重要[12].若 TS增高,则表示患甲状腺恶性结节的几率增大,若 TSH 降低且游离的甲状腺激素升高,则表示有患有高功能甲状腺腺瘤的可能。血清降钙素的异常变化在甲状腺结节诊断的过程中也有一定意义,血清甲状腺球蛋白的含量变化,对分化型甲状腺癌的诊断具有较高的敏感性和特异性[13].

  1.1.2.2 超声检查

  超声检查是临床上筛选甲状腺结节最常用的诊断方法。超声检查可以对甲状腺进行多切面多角度探查,将探头放置在颈部甲状腺部位,通过不断地变换角对甲状腺结节的大小、边界、内部回声以及血流信号分布情况进行全面的观察,检查结束,还要对双侧颈部的淋巴结进行探查。在超声检查过程中,甲状腺结节囊性肿块和实性肿块均可见,但甲状腺炎以及甲状腺癌以实性肿块为主,甲状腺囊肿以及甲状腺囊腺瘤以囊性肿块为主,可以以此对不同的甲状腺疾病作鉴别诊断[14].甲状腺结节的诊断过程中,若发现<1mm 砂砾样钙化强光点,则诊断为微小钙化,无论是否伴有声影,这类钙化强光点对甲状腺癌的诊断具有较高特异性,特别是甲状腺乳头状癌,需要密切观察其体积变化[15].甲状腺结节超声诊断主要根据结节的形态、回声、纵横比、边界是否清晰、有无微钙化、有无血流信号、对其进行鉴别诊断,对结节的性质得出初步的诊断结果。

  除此之外,超声检查也应该与触诊相结合,判断其颈部淋巴结是否有肿大,颈部淋巴结的触诊结果对甲状腺结节的性质判断具有重要的参考价值。但是,甲状腺良、恶性结节的超声表现具有一定的相似性,许多学者通过结合临床实际病例,将甲状腺超声检查结与细针抽吸活检结果相对比,提出了新的分类方法,即根据彩色多普勒血流信号在甲状腺结节内的分布情况大致分为三种类型:Ⅰ、Ⅱ型为良性,Ⅲ型为恶性:Ⅰ型:结节中无血流信号;Ⅱ型:结节内无或仅有少量血流信号,但结节外血流信号丰富;Ⅲ型:结节内血流信号丰富,但结节外无或仅有少量的血流信号[16].自 2009 年起,一些学者提出了甲状腺影像学报告及数据系统(ThyroidImaging-Reporting And Data System;TI-RADS),为甲状腺结节的诊断提供了规范化的评价标准。虽然不同学者根据临床实践经验的不同,有不同的分类标准,但甲状腺超声报告与 TI-RADS 分类结合,可以有效地提升甲状腺结节良恶性诊断的正确率[17].超声造影(Ultrasound contrast;CEUS)是通过注射微气泡造影剂使得后反射回声增强,使正常组织和病变组织血流灌注状态及血流动力学改变的观察更为容易,尤其可将甲状腺结节中的低速血流以及微小血管都可以清晰显示出来,可通过增强模式来判断甲状腺结节的良恶性。

  1.1.2.3 细针抽吸活检(Fine needle aspiration cytology;FNAC)

  目前,在甲状腺结节的鉴别诊断过程中,超声引导下的细针抽吸活检是最准确有效的方法。细针抽吸活检在抽取的标本合格的情况下可以比较准确的判断结节的良恶性[18].但是,由于细针抽吸活检所采用的针比较细,所以抽取得到的细胞数量较少,在鉴别的过程中对甲状腺滤泡癌以及甲状腺癌的鉴别难度较大,对穿刺人员的技术水平要求较高,需要丰富的经验,但是此类人才的数目远远不能满足目前的需求,因此导致目前细针抽吸活检的临床应用受到了局限[19].除细针抽吸活检之外,临床上也会采用粗针针吸活检,两者的效果差异并不大,只针对一些特别的病症如桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎,细针抽吸活检有诊断意义,并且对于一些触诊未触及的甲状腺结节可以很好的鉴别,需要主治医生根据实际情况选取合适的诊断方法[20].

  1.1.2.4 计算机断层摄影

  计算机断层摄影(Computed Tomography,CT)是利用计算机技术对于被检查的部位进行断层扫描后进行图像重建,从而获得三维断层图像的检查方式[21].CT 扫描的成像原理是根据不同的物质对于射线的吸收与透过率不同,由计算机采集之后处理,反映到图像上会产生不同的灰度。在 CT 检查的图像上,甲状腺结节图像表现为囊性不强化,而甲状腺结节的良恶性有明显区别,其中,甲状腺良性结节表现包膜完整、边缘清晰,甲状腺恶性结节的表现为边缘不清,且可见微小钙化。但是,对于甲状腺微小癌的诊断,CT 检查因窗宽窗位的限制,有着一定的局限性,且在进行 CT 增强扫描时,由于碘剂的影响,对甲状腺功能会产生一定的影响。

  1.1.2.5 磁共振成像

  磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)是基于核磁共振原理,根据所释放的能量在体内不同的结构环境中所产生衰减的不同,通过外加梯度磁场检测所发射出的电磁波,得知构成这一物体原子核的位置和种类,以此绘制成物体内部的结构图像。MRI 的优点是对人体没有辐射损伤,但是因为甲状腺位于颈部,旁边有鼻咽、口咽、喉和鼻窦等空腔脏器,在检查的过程中非常容易产生伪影,并且对甲状腺结节的钙化性质判断不清晰,因此,一般不采用此种检查。

  1.1.3 甲状腺结节治疗方法

  甲状腺结节有较高的发病率,并且良性结节也有恶变几率,因此,即便诊断为良性结节也应该积极治疗。近些年来,人们对甲状腺疾病的重视不断增加,也不断地寻找良性结节的治疗方法。甲状腺结节的治疗方法有许多,最传统的治疗方法是手术切除,也是最常用的甲状腺结节治疗方法[22].除此之外,还有腔镜下切除、放射治疗、甲状腺激素抑制治疗、经皮无水酒精注射治疗、微波消融、激光消融、射频消融、高强度聚焦超声等治疗方法。

  1.1.3.1 外科切除

  外科手术切除是治疗甲状腺结节最传统、最常用的方法。随着手术在临床上的不断应用,手术方法也在不断地优化,目前的开放手术运用精细被膜解剖的法,对血管神经进行逐一分离,有效地降低了手术过程中的出血风险以及对手术对甲状腺周围血管神经的损伤[23].外科手术可以有效地治疗甲状腺结节,并且几乎所有的甲状腺结节都可以经过外科手术治疗治愈,但是,在手术的过程中,除了切除掉结节组织之外,还会切除一部分甲状腺腺体,会对患者的甲状腺功能造成终身不可逆的损伤,导致患者甲状腺功能降低[24].此外,由于外科手术的创较大,患者机体的损伤也较大,有临床研究数据表明,甲状腺结节行外科手术治疗后的术后并发症的发生率约为 14.4%,主要表现为声带损伤、饮水困难、手术创口出血、甲状腺功能低下等[25].因此,甲状腺结节外科手术对术者提出了更高的要求,需要术者熟练掌握颈部的解剖结构,避免手术过程中损伤颈部其他重的组织及器官[26].甲状腺结节行外科手术后创口较大,会在颈部留下疤痕,给者引起了困扰。随着医疗技术的不断进步和患者对手术满意度的不断提高,为追求美容效果,微创手术越来越受到患者的欢迎。

  1.1.3.2 腔镜下切除

  相对于甲状腺外科传统手术,腔镜甲状腺的手术切口明显缩小,腔镜手术的切口直径约为 5mm,并且可以放大手术的视野,以实现操作的更加精细化。首例腔镜甲状腺手术是在 1996 年完成,经过十几年的临床应用与研究,2008 年有学者对腔镜甲状腺手术进行了总结分析,得出腔镜甲状腺手术并不是人们所认为的微创手术的结论[27].与传统的甲状腺外科手术相比较,腔镜甲状腺手术虽然具有创口小的优势,但是腔镜甲状腺手术的时间更长、剥离的创面更大、手术路径更长,并且会造成颈部皮下间隙明显创伤,手术后会引起皮下血肿、皮下疤痕等术后并发症。

  1.1.3.3 经皮无水乙醇注射治疗

  经皮无水乙醇注射治疗(percutaneous ethanol injection,PEI)是在超声引导下的一种传统治疗甲状腺结节的微创手段。其主要的治疗原理是在彩色多普勒超声的引导和监测下向甲状腺结节内注射无水乙醇,在无水乙醇的作用下甲状腺结节会出现细胞脱水、组织变性、凝固性坏死以及小血管栓塞等一系列的改变,进而组织产生无菌性坏死,最终达到结节缩小或消失的治疗目的[28].但是,PEI 引起术后并发症的几率较大,其原因是因为 PEI 操作的过程中,无水乙醇会发生不定向弥散,从而导致颈部的疼痛和烧灼感,并且无水乙醇的弥散程度受到多种因素的影响,通常不能够一次达到诊断目的,需要多次操作,并且受结节性质的影响,治疗效果不一[29].由于 PEI 治疗效果的不确定性以及在操作过程中会出现不固定的因素,目前,临床上常用此种治疗方法来缓解临床症状,且用新型的硬化剂取代无水乙醇[30].

  1.1.3.4 热消融技术

  随着甲状腺结节的检出率不断增加,虽然一些较小的结节只需要定期进行随访即可,无需特殊处理,但结节的检出给患者造成了巨大的心理压力。随着医疗技术的发展及医疗理念的转变,患者对治疗也提出了更高的要求,希望在尽可能不伤害甲状腺功能治疗结节的同时,尽量保持颈部的术后美观[31].因此,微创手术就成为了最符合当前患者需求的治疗方法,它既解决了手术切除留下较大的口,又改善了术后并发症较多而影响手术效果等问题。热消融技术作为微创手术的一种类型,正在逐渐的走入人们的视线,成为甲状腺良性结节治疗的首选治疗方法[32].热消融技术发展迅速,其最初运用于原发性肝癌、肝转移癌、乳腺良性结节等疾病的治疗,近些年来热消融技术逐渐发展成熟,也运用于甲状腺良性结节的治疗。热消融技术根据采取的原理不同有着不同的分类,包括微波消融、射频消融、激光消融、冷冻消融和高强度聚焦超声等[33].微波消融和射频消融术已经广泛应用于良恶性肿瘤的治疗,术后评价治疗效果较佳,已获得了国内外学者的广泛认可,并得到了大力推广。

 ?。?)射频消融射频消融(Radio frequency ablation,RFA)是治疗良性“无功能性甲状腺结节”的有效方法之一。RFA 目前主要应用于肝脏、肾脏等良性或恶性肿瘤的治疗中,近些年来随着技术的发展也逐渐应用于甲状腺肿瘤的治疗中[34].RFA 的治疗原理是通过设备中的电极发出射频波使治疗位置的周围组织中的离子运动增强,产生不断的摩擦和对抗,从而导致治疗局部组织的温度快速升高,达到有效的治疗温度后保持一段时间,最终使被治疗的组织内细胞失活并发生凝固性死,从而达到治疗目的。经过治疗后坏死的局部组织刺激机体免疫系统激活,消化吞噬坏死组织使病灶面积逐渐缩小直至病灶消失[35].RFA 经过在临床上的应用以及研究,其治疗效果较好,术后随访无复发,并发症相对较少。但是由于技术的限制,RFA 在治疗的过程中,被治疗的肿瘤的体积有一定的限制[36].

 ?。?)激光消融激光消融(Laser ablation,LA)目前在肝脏等器官的病变治疗过程中被广泛应用。LA 是通过发射激光,由激光产生近红外波,对产生病变的组织进行辐射,并在机体的传播过程中产生热效应,通过加热使局部组织产生热损伤进而发生气化使组织分解,进而使被治疗的局部组织发生凝固性坏死,最终达到治疗目的[37].坏死组织刺激机体免疫系统激活后机体对坏死组织产生吞噬作用。LA 治疗可以取得良好的治疗效果,但是也存在一定的局限性,因为血流可以吸收激光并且将激光产生的热量进行转化,因此,在局部血流较多较大的病变中,血流产生的热抗效应会对激光的消融效果进行削弱,这就需要根据结节的具体类型,选择合适的治疗方法[38].

 ?。?)微波消融微波消融(Micro wave ablation,MWA)目前被广泛应用于肝脏、肾脏、肾上腺、脾脏等脏器的良恶性肿瘤的治疗过程中[39].具体原理及特点详见下节。

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  1.2微波消融治疗
  1.2.1微波消融治疗的发展
  1.2.2微波消融的原理及作用机制
  1.2.3微波消融在甲状腺结节中的应用
  1.2.4微波消融临床治疗的展望

  第二章资料与方法
  2.1研究对象
  2.1.1病例来源
  2.1.2入选标准
  2.1.3排除标准
  2.2设备与材料
  2.3治疗方法
  2.3.1微波消融手术方法
  2.3.2甲状腺切除手术方法
  2.4评价指标
  2.5统计学方法

金苹果娱乐 www.wenlingnet.com   第三章结果与讨论
  3.1结果
  3.1.1结节体积的变化
  3.1.2甲状腺功能
  3.1.3术后并发症
  3.1.4手术时间与疤痕
  3.2讨论
  3.2.1MWA与手术切除的疗效比较
  3.2.2MWA与手术切除的甲状腺损伤
  3.2.3MWA与手术切除的并发症比较
  3.2.4甲状腺微波消融并发症的防范

第四章结论与展望

  4.1主要结论

  本文中笔者通过对兰州大学第一医院2016年1月-2017年1月超声介入科微波消融治疗的63例甲状腺良性结节及随机抽取头颈外科收治的68例甲状腺良性结节外科传统手术病人的相关资料进行回顾性分析,对比两种治疗方法的治疗结果以及手术过程,得出以下结论:

  1.消融组术后甲状腺结节体积缩小率随随访时间延长渐次增大,有3枚结节在术后随访期间缩小率达100%.手术组术后结节缩小率均为100%.微波消融术与手术切除甲状腺结节均可以有效消除甲状腺良性结节,微波消融术手术疗效需要长期观察,手术切除甲状腺结节手术疗效显现更为快速直观。

  2.微波消融治疗甲状腺结节术后甲状腺的功能与正常的患者没有显着的差异,微波消融治疗甲状腺结节在有效治疗甲状腺结节的同时也保留了甲状腺的功能。手术切除甲状腺治疗甲状腺良性结节对患者的甲状腺功能伤害较大。

  3.消融组术后总的并发症的发生率明显低于手术组术后并发症的发病几率。甲状腺切除后会对人体造成一定的损伤,血肿、感染、声音嘶哑、甲状旁腺损伤等术后并发症的出现会增加病人的痛苦,并且影响手术疗效的判断。对于一些体情况较差,不能耐受传统外科手术治疗的患者,可以优先考虑微波消融治疗,在发挥最优的治疗效果的基础上,最大程度减轻病人的痛苦。

  4.微波消融治疗甲状腺良性结节的过程中,应该根据患者甲状腺结节具体情况,针对性的对结节部位进行全面术前风险评估,根据实际情况采取合适的预防方法,如使用液体隔离带法和杠杆撬离法以及危险部位注射聚桂醇辅助消融等,能有效的减少并发症的出现。

  5.超声引导下经皮微波消融技术治疗甲状腺良性结节,具有精准、美观、并发症少、创伤小、住院时间短、可重复操作等优点,治疗效果良好,可广泛应用于临床,但其远期治疗疗效还需进一步随访观察。

  4.2不足之处

  本次研究在术后随访过程和数据分析中发现以下不足:

 ?。?)前期课题设计欠缜密,同时因为外科手术患者不能术后按时到医院检查甲状腺功能,样本量符合标准不够,只搜集到术后6个月时的甲状腺激素数据。本研究中只对比了术后6个月时微波消融与传统手术后甲状腺激素的水平,缺乏系统性。但术后6个月时两组手术病人甲状腺激素水平已趋于稳定,研究结果也与目前多个研究机构结论相符合。

 ?。?)由于客观因素,未能对微波消融组患者在随访过程中行免疫系统改变相关的实验室数据研究。

 ?。?)微波消融组患者在并发症的防范思路上由于前期经验不足,所以并发症的预防策略没有能合理用于每一个病人,并发症的发生病例主要体现在前期的病例中。

  4.3研究展望

  甲状腺良性结节在甲状腺疾病中发病率最高,近年来,随着人们生活习惯的改变及社会竞争压力的增加,发病率逐年攀升。确诊为甲状腺结节的病例中,良性结节约占85%~95%,尽管良性结节的比例较高,但是在诊疗的过程中也给患者带来了非常大的困扰。对于甲状腺良性结节,本着不过度治疗的原则,一般取密切观察和定期复诊的处理方法,但因其有恶变的可能,患者经?;嵋蚧忌狭思鬃聪倭夹越峤诙现氐男睦砀旱?,严重者影响生活。传统的治疗甲状腺良性结节的方法是进行甲状腺切除手术,虽然其治疗效果显着,但手术切除会对甲状腺功能产生不可逆的损伤,术后经常有甲低的情况出现,严重者需要常年服药,并且存在手术切除的术后并发症多、疤痕大,影响美观等问题。近几年,微波消融手术治疗疾病逐渐进入人们的视野,其起初运用于肿瘤的治疗,通过与介入治疗、放疗、化疗、分子靶向治疗等治疗手段的结合,有效地提升患者的生存期,抑制患者的病情发展。因其治疗效果显着,逐渐有学者将其运用到更多疾病的治疗过程中。

  有大量临床研究证实,微波消融治疗甲状腺良性结节可以较大程度的保留甲状腺功能,有效地降低手术并发症的发生率,并且具有微创美容的优势,术后几乎不留疤痕。临床运用中的优异表现使得微波治疗甲状腺结节被越来越多的医生和患者接受,与传统的甲状腺良性结节治疗方法相比,微波消融治疗在手术效果显着的同时,最大程度保留了甲状腺正常组织,更具有创伤小、并发症少、住院时间短、不影响美观,重复操作性强等优势,是一项值得推广的安全的技术。笔者相信,通过研究人员对微波消融技术的不断研究与优化,其必将会更好的服务于患者。

  参考文献

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